工程名稱（安裝位置）

規(guī)格型號

制造廠家

出廠編號

基礎(chǔ)

測試要求

測試結(jié)果

混凝土強(qiáng)度、鋼筋配置應(yīng)符合本機(jī)技術(shù)要求

基礎(chǔ)水平超測，平面度應(yīng)符合本機(jī)技術(shù)要求

基礎(chǔ)承載力應(yīng)符合本機(jī)技術(shù)要求

基礎(chǔ)排水措施應(yīng)符合要求

驗收結(jié)論

該設(shè)備基礎(chǔ)符合升降機(jī)砼基礎(chǔ)施工驗收規(guī)范要求，達(dá)到本機(jī)出廠技術(shù)條件規(guī)定，可以進(jìn)行升降機(jī)的安裝。

負(fù)責(zé)人：

                                                  年   月   日

使用單位簽章

負(fù)責(zé)人：                

年  月  日

安裝單位簽章

負(fù)責(zé)人：               

年   月  日